Buscan acelerar el proceso de atención del ACV y sumar centros que puedan tratarlo

Un dolor de cabeza muy severo y de aparición súbita puede ser síntoma de un ACV.

29/10/2018 - 0:31

“Si un piloto en carrera tiene que ir a cambiar los neumáticos, lo mejor es que su escudería sea buena y se los cambie rápido. Porque si no, no recupera nunca más el puesto. En el ACV es lo mismo: necesitamos actuar rápido, que el engranaje funcione”, les subraya siempre a sus alumnos María Cristina Zurrú, jefa de la sección de Enfermedad Cerebrovascular del Hospital Italiano.

El paralelismo no es antojadizo. En el preciso momento en el que una persona manifiesta síntomas de un ACV (entumecimiento de uno de los brazos, asimetría en el rostro, dificultad para hablar o comprender, dolor de cabeza súbito y severo, problemas para caminar o para ver con uno o ambos ojos) es vital actuar con rapidez, ya que la posibilidad de realizar un tratamiento que aumente las posibilidades de sobrevivir sin secuelas se agota en las primeras horas.

El problema es que todavía muchos llegan tarde. En Argentina, el accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte (en algunas provincias es la segunda) y la primera de discapacidad. Los especialistas sostienen que para empezar a revertir esa situación es necesario realizar acciones destinadas a agilizar los procesos de atención. En ese marco, 55 centros de salud de todo el país ya adhirieron a una iniciativa conjunta de la Organización Europea de Stroke (ESO, por sus siglas en inglés) y la Organización Mundial de Stroke (WSO) destinada a aumentar la cantidad de “hospitales preparados” para el tratamiento de estos cuadros y a optimizar los procedimientos de la atención prehospitalaria y hospitalaria con un objetivo primario: acortar los tiempos.

Llegar a tiempo

“El objetivo de la 'Iniciativa Angels' es mejorar nuestros procesos. El gran desafío que tenemos hoy en el país no tiene tanto que ver con los recursos técnicos o humanos, sino con mejorar nuestros procesos para poder hacer un buen uso de ellos. Que la red prehospitalaria esté integrada a la red hospitalaria, que entendamos que somos todos parte de un equipo. Que el paciente tenga acceso rápido a un primer contacto médico con el personal de la ambulancia. Que el hospital entienda que esto es una urgencia en la cual el procedimiento incluye que cuando el paciente entra con la camilla de la ambulancia directamente nos vamos todos juntos al tomógrafo para tomar la decisión ahí. En algunos contextos podemos iniciar el tratamiento en el mismo tomógrafo, ni siquiera queremos perder tiempo en ir a la cama de guardia porque en esos cinco minutos que perdimos se van casi 10 millones de neuronas”, explica Adolfo Savia, jefe de Emergencias del Sanatorio Anchorena.

Un ataque puede ocurrir a cualquier edad, pero el riesgo de sufrirlo se duplica en cada década a partir de los 55 años. En el 85% de los casos el stroke es isquémico y se produce por un coágulo que interrumpe el flujo de sangre en el cerebro. El suministro de una droga trombolítica dentro de un máximo de cuatro horas y media de iniciados los síntomas puede disolverlo, lo que disminuye las chances de quedar con algún tipo de discapacidad. En Argentina, según resultados preliminares de un estudio epidemiológico realizado por Fleni, 340 mil mayores de 40 años viven con secuelas de un ACV. Menos frecuente, poco prevenible y de peor pronóstico es el tipo hemorrágico, causado por la ruptura de algún vaso sanguíneo del cerebro. “En la actualidad hay varias ventanas terapéuticas. Una menor cantidad de pacientes y muy seleccionados puede tener alguna chance de tratamiento hasta las 24 horas, con la extracción del coágulo a través de dispositivos mecánicos. Pero lo que está claro es que cuanto antes uno pueda tratar al paciente, mejor le va”, añade la coordinadora del Programa PROTEGE- ACV del Hospital Italiano.

Ante la aparición de tan sólo un síntoma, se debe llamar inmediatamente a un servicio de emergencias, ya sea público (comunicándose al 107) o privado. “La ambulancia sabe que tiene que ir en código rojo y la atención ya comienza en el domicilio, lo que acorta mucho los tiempos. Si se confirman las sospechas, el equipo avisará al centro más preparado -que no siempre es el más cercano- que va con un paciente con un ACV. Así, el establecimiento se prepara para recibirlo”, explica el emergentólogo.

Hospitales preparados

Llevar a un paciente a una guardia en forma particular está desaconsejado, porque no todos los centros de salud cuentan la capacidad operativa para hacer el diagnóstico y el tratamiento de estos cuadros.

“Muchas veces sucede que algunos centros de salud cuentan con tomógrafo, rTpa (el tratamiento trombolítico), pero no tienen personal que pueda administrarlo. Otros tienen tomógrafo, pero no cuentan con rTpa o viceversa. Incluso hay casos en los que todo lo anterior se cumple, pero falta el equipo de hemodinamia”, comenta Julio Fernández, neurocirujano del Hospital Padilla de Tucumán, provincia que puso en marcha Programa Integral para el Tratamiento del ACV integrado por un hospital público, dos clínicas privadas y que cuenta con la posibilidad de utilizar dos ambulancias equipadas y un helicóptero sanitario.

Es una patología que depende fundamentalmente de tener una imagen del cerebro y es tiempo-dependiente.

"Cada 30 minutos, un paciente con ACV que pudo haberse salvado, muere o queda incapacitado permanentemente, no solo por el accidente cerebrovascular, sino también porque recibió tratamiento en el hospital equivocado. De hecho, menos de un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular son tratados actualmente en centros dedicados a este tema. Esto significa que miles de pacientes no obtienen la atención especializada que necesitan con urgencia." Con ese pantallazo de la realidad europea, fundamenta la ESO la necesidad de aumentar la cantidad de centros preparados para la atención de estos cuadros.

“Básicamente, el 'stroke ready' ('hospital preparado para el ACV') tiene la capacidad de brindar la primera atención y debe contar con un servicio de emergencias, un tomógrafo y la capacidad de brindar tratamiento fibrinolítico”, precisa Savia. “La 'Inciativa Angels' -continúa- apunta también a sumar 'comprehensive centers', establecimientos que cuentan además con la capacidad de dar una atención completa e incluyen la posibilidad de realizar tratamiento endovascular y rehabilitación.”

Basada en recomendaciones mundiales, la iniciativa de la ESO busca construir en Europa una comunidad de al menos 1500 instituciones que puedan brindar esos dos niveles de atención. En Argentina, el objetivo inicial era de 120, pero los patrocinadores estiman que será superado. Ya se enrolaron centros de la Ciudad y el Gran Buenos Aires, Mar del Plata, Santa Fe, Córdoba, Corrientes, Chaco, Tucumán, La Rioja, Mendoza, Río Negro y Chubut.

Por fuera de esa iniciativa, un proyecto de ley (S3231) que desde el año pasado descansa en el Senado impulsa la creación de un registro único de establecimientos públicos y privados con capacidad para atender a pacientes que sufren un accidente cerebrovascular, la implementación de un Código ACV para el sistema de traslados y la realización de campañas de concientización, además de la inclusión en el Plan Médico Obligatorio (PMO) el tratamiento integral de esta dolencia.

“Mientras que en países desarrollados se optimizan los tiempos y la efectividad de los tratamientos y se agregan nuevas terapéuticas (por ejemplo, trombectomía mecánica), en la Argentina no hay más de 25 centros, en sólo 11 de 23 provincias, donde se ofrece trombolisis intravenosa en la etapa aguda del ACV, para más de 40 millones de habitantes. Además, la mortalidad por ataque cerebral es mayor entre la población más pobre. Es decir, la brecha entre lo que se debería hacer y lo que se hace sigue ampliándose”, advertía en un artículo publicado en 2016 en la Revista Argentina de Cardiología el neurólogo vascular Luciano Sposato, quien actualmente se encuentra a cargo del equipo de Accidente cerebrovascular, Demencia y Enfermedad Cardíaca del London Health Sciences Centre de la Universidad de Western Ontario, en Canadá, y que en el país dirigió equipos en INECO y la Fundación Favaloro.

Clarín consultó a la Secretaría de Salud de la Nación sobre la existencia de un registro actualizado de instituciones, pero no obtuvo respuesta.

En Argentina, unos 340 mil mayores de 40 años viven con secuelas de un ACV.

“Desde hace 15 años estamos atentos a la evolución de los centros en el país en los que se hace trombolisis y tratamiento del ACV. Hemos presentado trabajos que se circunscriben a diferentes municipios y provincias. Sin embargo, tenemos el problema de que nuestro país es muy extenso en su superficie y que cada provincia tiene normas de aplicación distinta, lo que dificulta la elaboración y publicación de un listado nacional”, explica Félix Reynoso, presidente de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA). Reconoce, además, que "por las distancias tan grandes, muchas veces los pacientes no llegan en tiempo de ventana".

La telemedicina es una alternativa que puede ayudar a salvar esas distancias. En Argentina, el neurocirujano Pedro Lylyk fue pionero en la implementación de la primera red privada de telestroke que permite, a través de videoconferencias, asistir a otros centros privados que no cuentan con este profesionales en el abordaje del ACV, “una patología en donde los primeros minutos y las primeras horas son fundamentales para la sobrevida del paciente, y sobre todo para la prevención de las secuelas”, afirma el médico. Así, los profesionales tratantes pueden enviar a los especialistas las imágenes para que las analicen y sugieran el tratamiento a seguir. Y, en caso de que la institución no posea la estructura necesaria, se puede activar un protocolo de derivación a un centro de alta complejidad dentro de la red.

Fortalecer la cadena

Los especialistas coinciden en que el tratamiento del ACV es una cadena que se inicia con el reconocimiento de los síntomas y que termina en el consultorio del neurólogo y en el del kinesiólogo durante la rehabilitación de ese paciente, y en la prevención secundaria para bajarle el riesgo de un próximo evento. Para cumplir con ese último aspecto, es fundamental conocer por qué se produjo el primero. El principal factor de riesgo para un ataque cerebral es la hipertensión arterial, seguido por otros como el tabaquismo, la diabetes, la ingesta de alcohol y los trastornos lipídicos (colesterol y/o triglicéridos elevados). También pueden originarlo un tipo de arritmia cardíaca llamada fibrilación auricular o una obstrucción en un gran vaso del cuello.

"Hoy todavía cuesta el reconocimiento por parte de los pacientes, cuesta que los servicios de emergencias tengan accesibilidad, que el hospital entienda que esto es una urgencia y que se tiene que preparar como si fuera un trauma grave, por lo que la cadena se corta fácil. Por eso tenemos que fortalecer los eslabones", concluye Savia.

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